Форма заявки на подключение к тепловым сетям физических лиц

                                                                                          Директору

                                                                                          МУП «Гортепло»

                                                                                          В.В. Пайметову

                    

ЗАЯВКА

на подключение к тепловым сетям

физических лиц

Прошу Вас выдать технические условия на подключение к тепловым сетям МУП «Гортепло»

___________________________________________________________________

                       наименование объекта, функциональное назначение

_______________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________________.

1.Фамилия, имя, отчество заявителя

_________________________________________________________________________________

2. Паспортные данные:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

3. Место нахождения Заявителя _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

4. Существующая (ранее разрешенная) нагрузка ________________ Гкал/час

В том числе:

4.1. на отопление ________________ Гкал/час

4.2. на горячее водоснабжение ________________ Гкал/час

4.3. на вентиляцию ________________ Гкал/час

4. Заявляемая нагрузка, подтвержденная расчетом

(с учетом существующей) ________________ Гкал/час

В том числе:

5.1. на отопление ________________ Гкал/час

5.2. на горячее водоснабжение ________________ Гкал/час

5.3. на вентиляцию ________________ Гкал/час

6. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям)____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Примечание

• Заказчик несет полную ответственность за достоверность информации, являющейся основой для подготовки технических условий.

Перечень необходимых документов прилагаемых к заявлению:

 

1. Ситуационный план в масштабе 1:500 с привязкой к территории населенного пункта.

2. Правоустанавливающие документы на подключаемый объект.

3. Правоустанавливающие документы на земельный участок.

4. Документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление

 

Заказчик: _____________/__________________/

подпись расшифровка

«_____» __________ 20__ года

 

 

Исполнитель __________________ _______________________

Ф.И.О. телефон