Форма заявки на подключение к тепловым сетям юридических лиц и ИП

Директору

МУП «Гортепло»

В.В. Пайметову

ЗАЯВКА

на подключение к тепловым сетям

юридических лиц и ИП

Прошу Вас выдать технические условия на подключение к тепловым сетям МУП «Гортепло» ___________________________________________________________________

(наименование объекта, функциональное назначение)

_______________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________________.

1. Реквизиты Заявителя (включая наименование и банковские реквизиты) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Место нахождения Заявителя (юридический адрес)____________________________________ _________________________________________________________________________________

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

3. Существующая (ранее разрешенная) нагрузка ________________ Гкал/час

В том числе:

3.1. на отопление ________________ Гкал/час

3.2. на горячее водоснабжение ________________ Гкал/час

3.3. на вентиляцию ________________ Гкал/час

4. Заявляемая нагрузка, подтвержденная расчетом

(с учетом существующей) ________________ Гкал/час

В том числе:

4.1. на отопление ________________ Гкал/час

4.2. на горячее водоснабжение ________________ Гкал/час

4.3. на вентиляцию ________________ Гкал/час

5. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям)____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Примечание

Заказчик несет полную ответственность за достоверность информации, являющейся основой для подготовки технических условий.

Перечень необходимых документов прилагаемых к заявлению:

Ситуационный план в масштабе 1:500 с привязкой к территории населенного пункта.
Правоустанавливающие документы на подключаемый объект.
Правоустанавливающие документы на земельный участок.
Нотариально заверенные копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление

Заказчик ____________________________/__________________/

должность, подпись расшифровка

МП

«_____» __________ 20__ года

Исполнитель _________________________ _______________________

Ф.И.О. телефон